| リフレッシュコース お申し込み |
| ★基本入力事項（必須） |
| ■御氏名 |
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| ■郵便番号 |
〒： |
| ■御住所 |
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| ■電話番号 |
●御自宅：
●携帯電話： |
| ■Ｅ－ｍａｉｌ |
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| ★お申し込み内容（必須） |
| ■お申し込みスクール |
●お申し込みスクール：
●実施日：
●ご希望時間帯： |
| ■その他（ご要望等） |
※その他、ご希望、ご質問等ございましたら、ご記入ください！
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| ★レンタル器材（ご希望の方のみ） |
| ■スキンセット |
マスク（度無し）
マスク（度付き）
スノーケル
マリンブーツ ●ブーツサイズ：
フィン |
| ■スーツ |
ウエットスーツ
ドライスーツ
※スーツレンタルの方はご記入ください！
●身長： ｃｍ ●体重： ｋｇ |
| ■重器材 |
ＢＣＤ
レギュレーター
※ＢＣＤレンタルの方はご記入ください！
●身長： ｃｍ ●体重： ｋｇ |
★初めてご参加される方のご記入事項
（※当店のツアーまたはスクールに初めて参加される方は、ご記入ください！） |
| ■Ｃカード |
●指導団体： ●取得年： |
| ■経験 |
●ダイビング経験本数： ●経験最大深度： |
| ■ブランク |
●ブランク（最後に潜った日から）： |
| ■その他 |
●その他（※ご希望のダイビングスタイルや特記事項、またツアー参加にあたり、気になる点、その他ご質問等ございましたら、ご記入ください！
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ご記入事項をお確かめの上、送信ボタンを押してください！
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