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突然死をきたす疾患

話題になっていると言うよりも、突然死というのは健康な人でさえ、ふとそう言った恐怖に襲われる名称でしょう。身近な人で突然亡くなった方がみえる場合は、なおさらだと思います。

ここでは、どう言った疾患が突然死をきたすのか、そしてどうして突然死となるのか、またそれを回避するにはどうしたらよいのか、などを紹介したいと思います。

【突然死の定義】ここで扱う突然死とは、発症24時間以内に死に至るものを示すことにします。ですから、以前からその病気でかかっていた場合（例えば大動脈瘤があることがわかっていたが、急に破裂して死亡した・・など）は省きます。

【突然死をきたす疾患】最も多い原因疾患は、急性心筋梗塞です。ついでクモ膜下出血や肺塞栓症、解離性大動脈瘤などがこれに続きますが、その他ウイルス性の心筋炎や急性膵炎なども上げられます。それぞれの疾患については以下で説明します。

・急性心筋梗塞

心臓の筋肉も血液の供給が必要ですから、心臓を栄養する血管として冠状動脈と言う血管が大きく分けて、心臓の右に一本、左に二本あります。心筋梗塞とは、この血管が何らかの機序により閉塞して、心臓の筋肉に血液供給ができなくなる病気です。原因の多くは、動脈硬化や動脈攣縮によるものです。血液供給されないとやがて心臓の筋肉は壊死（腐ってしまうこと）に陥ってしまい、心臓の最も重要な機能である、血液を送り出すポンプの働きに支障が生じます。また部位によっては心臓を動かすための電気刺激が伝わらなくなったりして、やはりポンプ機能に障害となります。この結果、人が生きていくために必要な血液の循環が障害されて死に至ることがあります。また壊死に陥った筋肉に穴が空いて心臓破裂を生じたり、不整脈を誘発して心臓停止と同じ状態になることもあり、これらも突然死の原因として重要です。

・くも膜下出血

脳を守る髄膜という膜には、脳に近いところから軟膜、くも膜、硬膜と言う三枚の膜がありますが、くも膜下出血というのは、このくも膜の下に出血する病気です。もちろん血管が何らかの形で破綻して出血するのですが、最も多い原因として脳動脈瘤があります。

これは血管の一部が徐々に膨れてきてこぶ状に瘤を形成するものです。血管の素因や血圧などがこれに関与していますが、まだまだその機序に関してははっきりしない点もあります。その他の原因としては脳動静脈奇形などの疾患がありますが、ここでは詳細は省きます。クモ膜下出血は脳の中に出血する脳出血とは異なり、脳の表面に血液が出るわけで軽症に感じますが、実は予後は悪く無事社会復帰ができる人はほんの一握りです。特徴的な症状として、ハンマーで殴られたような頭痛や嘔気嘔吐などがあげられますが、確定診断はＣＴや髄液穿刺などが必要です。最近は脳ドックと言って脳動脈瘤を血管造影などの侵襲なくＭＲＩアンギオという方法で確認することも可能となりましたが、それに対する手術も侵襲があるため、今後更に良い動脈瘤破裂の方法が開発されることと思います。　

・急性肺塞栓症

肺は血液中に酸素を取り込む臓器で、体内を循環して静脈を通って右の心臓に戻った血液は、肺動脈という血管を流れて肺に送られます。この肺動脈に血栓（血の固まり）などがつまってしまう病気が肺塞栓症です。多くは血栓が原因であり、詳しくは肺血栓塞栓症と言います。こちらのページで左の心臓から全身に血が送られ、戻ってきた血液が右の心臓によって肺に送られる説明があります。肺塞栓症の多くの原因は、下肢の深部静脈の中でできた血栓です。下肢からの血液がどうして心臓へ戻っていくかを知っていただくと理解しやすいのでこちらを見て下さい。下肢の静脈に血栓ができやすい状況には次のようなものがあります。・長期臥床中の方、・手術後の方、・肥満が強い方、・血が固まりやすい血液異常を持った方などです。最近新聞でも取り上げられた手術後の突然死例をお話ししましょう。胃や胆石などの手術を受けて数日間、ベッド上で安静に寝ていますと、下肢の筋肉収縮による静脈の流れはほとんどなくなります。数日こうした状態でいますと、下肢深部静脈内にりっぱな血の固まり（血栓）がかなりの大きさで形成されます。数日後、主治医から歩いてもいいですよと言われ、突然体を起こして足の筋肉に力を入れると、静脈が圧迫され、できていた血栓もろとも静脈内を心臓向かって血液が流れ始めます。そして右の心臓を通り抜けて肺動脈にまで血栓が流れたところで、徐々に細くなっているためつまってしまい、肺塞栓症を生じて、ショック状態に陥ったり突然死をきたすわけです。

・解離性大動脈瘤

体の中心を流れている大動脈は、左の心臓から上方に向かい、大きく弓のように曲がっている所で頭や手などへの血管が分かれてその後下向きとなり、胸部から腹部へ、そして下腹部までつながり、そこで両足に延びる動脈に分かれています。

動脈は内、中、外と言う三枚の膜からできており、動脈硬化が進むと、血管の内側である内膜に亀裂が生じ、この亀裂から血液が流れ込み中膜の部分にまで達して、その後血管の縦方向に徐々にスルメを裂いていくように中膜の間に血液が入り込みつつ間を裂いていきます。これが解離性大動脈瘤です。生じた部位を中心とした激烈な痛みが裂ける方向、場所によって移動するのが特徴です。多くの場合裂け始める場所が、心臓に近い部位から腹部までの間で起こるため背部痛として発症します。特に心臓に近い部位で生じると生命予後が悪く、心臓を栄養する冠動脈に血液が流れなくなって心筋梗塞を生じたり、心タンポナーデと言われる心臓を取り巻く袋の中にまで血液が入り込み、心臓の周囲から血液が心臓を圧迫して死に至ることがあります。

・急性膵炎

これまでの疾患は、循環器系の疾患と言えますが、これは消化器系の疾患です。膵臓は胃の裏側に位置し、蛋白などを消化するための酵素を含んだ膵液を十二指腸から食べ物に分泌しています。ところがこれがくせ者で、ひとたび何らかの原因でこの膵液が外へ漏れ出すと、自己の蛋白質、つまり周囲の組織を消化し始めます。簡単に言えば溶かしてしまいます。このため周囲に大きな炎症が生じ、また直接血液中に入り循環動態にまで異常をきたしてショック状態となり死に至ることもあります。

・心筋炎

インフルエンザなどウイルスによっては、気道のみならず心臓の筋肉にも入り込んで炎症を生じることがあります。心臓の筋肉に炎症を生じると、筋肉の働きが弱って心不全に陥る恐れもありますが、もっと恐いのが不整脈の誘発です。若年の方でも、心筋炎を生じて全身状態は安定していたにもかかわらず突然死するケースはよく見られます。この数年の間でもインフルエンザによる心筋炎で亡くなられた方の報道があったのは皆さんも記憶に新しいところだと思います。

　

以上、突然死をきたす疾患を簡単にまとめてみました。

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医療事故、医療過誤

最近、医療ミスの報道が特に目立ちます。患者のとり間違えや、誤って消毒液を投与した過誤のみでなく、医師の対応や病院経営方針、カルテ開示問題、あるいは倫理感まで取り上げられています。警察の不祥事も大きく取り上げられていますが、この両者に共通する点として、特殊な専門職種の集合体であること、そして生じた問題の隠ぺいがあるようです。
この話題が大きく出ていたため取り上げることにしましたが、皆様に提供する知識としては特別なものはありません。そこで医療ミス、あるいは医師の説明不足など医療問題が生じる背景としての、現在の病院システム、保険上の問題点などをここでは提供することにしました。

【現在の大病院のシステム】
いわゆる総合病院で大病院になればなるほど、どうしても業務は細分化されています。このことは、高度医療を効率的に行うためには仕方ないことかもしれません。しかしだからと言って患者さんが商品のごとく扱われることはあってはいけないことです。もちろん多くの病院がこう言った状況に対して対策をとっていますが、細分化の中にどうしても隠れてしまう問題点がまだまだ多いのが現状です。
細分化された状況を一人の患者さんの手術に至るまでにあわせて考えてみましょう。

Ａさんが胃癌で入院し手術をするとします。
まず、受付にて事務の方に接し、事務的にはカルテが作られ、Ａさんの個人情報がコンピューターに入ります。次に受診を希望していた内科へカルテは送られ、Ａさんは内科に届いたカルテによって、診察を受けます。（最近は電子カルテによって直接コンピューターに書き込む方式もあります。）名前を呼ばれ診察を受けます。ＡさんはＢ先生に診ていただくことになりました。診察して異常に気づいたＢ医師は検査をオーダーします。採血検査、心電図、胸部レントゲン、腹部超音波、そして胃カメラです。Ａさんは空腹で受診していましたが、既に胃カメラの人数はいっぱいで、後日の予約をもらい、この日は採血と心電図、レントゲンをします。看護婦さんに指示され採血場所へ行き、しばらく待つとさっきと違う看護婦さんが、指示書に従って必要な採血をします。次に案内板に従って心電図室へ。同じく指示書によって心電図を検査技師さんがとってくれます。次に再び案内板をみてレントゲンへ。指示書によって技師さんがレントゲンをとってくれます。以上で今日の検査は終了ですが、心電図やレントゲンの結果を聞きたいため再び内科外来へ。その頃心電図や胸部レントゲンは、出来上がると外来に向けて運ばれます。検査結果が届き、そして再びＡさんの診察の番が来ると、診察室に入り説明を聞きます。Ｂ先生は胃の薬を出してくれました。受付で待っていると名前を呼ばれて精算して帰ります。途中で薬局により、処方箋を出して薬の説明を聞き、薬をもらって自宅に戻ります。5日後、検査のために受診します。受付を通り、まずは腹部超音波検査。予約の時間からはじめますが、やってくれるのはＢ先生ではありません。次に内視鏡へ。もちろんやってくれるのはB先生ではありません。その後カメラの結果を聞くため内科へ。ようやく順番が来て呼ばれ診察を受けます。血の検査結果や今日のカメラの結果を聞きます。どうやら胃に腫瘍があったため、数日後その組織結果を聞くため予約をとりこの日は帰宅します。数日後、予約の日に内科受診しました。Ｂ先生から一部悪性があったため手術が必要なことを聞き、外科受診となりました。外科外来にてＣ先生から手術の説明を受けます。同時にもう少し検査が必要なことを説明してもらい、その検査も含めて二日後入院の予約をもらい帰宅します。二日後入院。受付して病棟へ。主治医は、Ｃ先生でなくＤ先生でした。数日の検査の後手術が決まり、家族共々説明を聞き、いよいよ手術当日。病棟の看護婦さんによって手術室へ。しかしその後は手術室の看護婦さんによって準備が進みます。麻酔をかける先生もはじめて見た先生でした。

【医療スタッフのシステム】
ほとんどの病院が主治医制をとっています。患者さんにしてみると、しっかりと自分のことを理解してくれ、しかも自分の病気を知り尽くした人がそばにいてくれるのはありがたいことですが、逆にその人意外は自分のことを知らないと言う不安、また主治医を自分が選べないと言う問題などがあります。アメリカの有名な病院などでは、一人の患者さんに三人主治医となるシステムをとっているところもあります。一番下の医師が日々の回診や処方など患者の世話をし、真中の先生は検査や日ごろの管理上の相談などで、最も上の先生は、治療方針の最終決定などに関与するくらいと言う形ですが、ミスを減らし患者さんのことを考えれば良いシステムかもしれません。
これに対して主治医制をとっていない病院もあります。チームみんなで・・・と言うと聞こえは良いですが、逆に誰も責任を持っていないとも言えますから、これも一長一短です。
ほとんどの病院の医師は、大学病院などの医局から派遣されてやってきています。ですから、けっこう頻繁に人事があり、数年前まで診ていただいていた先生は、もういない・・・なんて事がよくあります。しかし医師側から見ると5年間くらいで勤務先を変わるほうが医学的な面での成長は期待できる、と人事を担当する医局の上層部から聞いたことがあります。

また、患者さんを多く診ている、あるいは患者さんに人気が有る（患者さんの数が多い）と言うものは、医師への報酬に反映されることは少ないようです。人気がなくても勤務年数や年功序列で決まるようです。また患者さんが必要とする各種診断書などの重要書類、他の機関への指示書、紹介状の記入は、全て病院の収入となり、医師に還元されることはほとんどありません。

そして遅れましたが、医学の発達に伴い、医学も細分化されています。内科の中だけでも循環器、呼吸器、消化器、血液・・・・と細分化され、それぞれに専門に研究をしている状況で、臨床においても専門性が強くなり、同じ内科医であっても自分の専門以外は他の専門の先生に依頼すると言ったこともあります。高度医学を目指す病院であればあるほど、こう言った専門性は強くなり、細分化は避けられないと言えます。

【看護スタッフのシステム】
これは私がお話するようなことではありませんが、病棟勤務の看護婦（士）さんは、三交代か二交代制で、病院によっては患者さんに対して専任制をとっているところもあります。そうでない場合、勤務する時間の前に担当する患者さんがたの申し送りを聞いたり、申し送りの書類を見て患者さんを把握して勤務につきます。ですから、全ての看護婦（士）さんが全ての患者さんを把握しているわけではありませんし、その日にあった検査内容や患者さんに起こった新たな変化を全て把握しきれないときもあります。しかしそう言った問題に各病院いろんな対策で対処しているのが現状です。
外来や検査部門、あるいは手術室担当の看護婦（士）さんは、その部署の仕事のみで手がいっぱいで、とても外来もしくは入院患者さん一人一人を把握する事は困難といえるでしょう。いわゆる申し送りの徹底や、検査や処置の事前訪問によって患者さんの情報をいかに正確に把握するかが問題となっています。

【保険上の問題】
現在の医療は保険によって成り立っています。たとえばどんなに進んだ医学で、治療効果が良くても、それが保険に適用されていなければ、基本的には自費で受けていただくことになります。また同時にいくつもの治療方法が全て保険上で認められるわけではありません。当然ある治療を行って効果がなければ次のものを考えると言った形となるものもあります。これは薬においても同様です。また医療行為においては、セット化されているものがあり、一つの治療や検査を行い、どのような器具や薬を用いようが、保険で請求できる点数は全て同じと言うものも有ります。当然病院側は、少しでも安い材料や薬を用いて収入を上げようとするでしょう。
医療費の上昇を抑えるため、国がいろいろと対策をたてています。このことは現在のわが国の社会では大切なことでしょう。しかし法がある以上、その間に生じる問題と言うものが必ずあります。お互いの立場に立って考えると理解できても、一方のみでは理解しがたいものも多くあると言うのも事実です。

医療ミス・過誤と言うテーマとはほど遠い内容で、あまり、参考にならないまとめとなってしまいました。上記に書かせていただいたのは、数多く存在する病院の一部を、しかも一方からのみ見た内容であることをご理解ください。しかし私が知っている病院の中に上記に記載したような問題点を有した病院があることも事実であり、今後医療界は、より高度で、またミスがなく、受診者に納得される診療を目指すと言う難問と共に、情報開示などの動きに向けてますます改革が迫られることだけは事実のようです。

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食中毒とその機序

2000年夏

またイヤなニュースがありました。安心していたと言うより信用していたメーカーの牛乳による食中毒。その後の会見も反感をかう内容でしたね。しかし今回の事件は別としても毎年夏になると食中毒のニュースを耳にします。
そこで、今回は食中毒を取り上げてみました。

食中毒というと、毎年聞かれるのが腸炎ビブリオです。この菌は、夏の海産物には存在する可能性が高く、地域の海によっては警報を出し、その地域で取った貝類などの摂取を禁止してるところもあります。みなさんの記憶に新しいところでは、O−１５７と言われる大腸菌による食中毒があります。また数十年前にさかのぼり、年輩の方しか記憶にないと思いますが、”からし蓮根”によるボツリヌス菌も有名になったことがあります。このときは死者も多く出た記憶があります。

それでは、このような食中毒というのは、いったいどう言った病気なのでしょう？また原因となるものにどんなものがあるのか、そしてその対処はどうしたらよいのでしょうか？今回はそう言ったことを中心にまとめてみました。

まず、医学的に定義される食中毒について、わかりやすい言葉で記載します。
飲食に起因する中毒（体にとって毒性を発揮する）を食中毒と言います。これは、食べ物や飲み物だけでなく、容器や包装、あるいは食品添加物などが原因でも食中毒と言います。さらに食中毒は、その原因によって次の三つに分類することが出来ます。

1. 細菌性食中毒
2. 自然毒食中毒
3. 化学性食中毒

この中で、細菌性食中毒が最も多く、およそ食中毒の8割を占めます。細菌性食中毒は、基本的には細菌感染による急性胃腸炎症状あるいは、毒素による症状が出現するものですが、仮に食事に由来するものであっても、コレラ、赤痢、腸チフス、ポリオなどは食中毒からは除外して医学的には扱います。
自然毒食中毒で有名なものは、フグ中毒やキノコ中毒、貝中毒などです。今回自然毒については触れませんので、ここで少しお話しいたします。フグ中毒は、フグの主に卵巣、肝臓に含まれるテトロドトキシンという毒素の摂取によって神経から筋肉への伝達が阻止されることにより、呼吸筋などの麻痺をきたし、呼吸不全が死因となります。
またキノコ中毒は多く存在する毒キノコを摂取した後に、そのキノコに含まれる毒素によって中毒を引き起こすものです。
化学性食中毒は、主に食品添加物などの化学物質が原因ですが、中にはヒスタミンを多量に産生する菌を有したサンマやイワシを食してヒスタミン中毒になるものもあります。しかし今回ここでは略しておきます。

さて、最も有名な細菌性食中毒に関してまとめてみましょう。

いかがでしょうか？多くの細菌や毒素は聞かれたことがあると思います。
それでは、私たちはどのように対処したらよいのでしょうか？もっとも工場で生成されて、本来開封するまでは食中毒の危険性がないと信じていたものに対しては、防御策がありません。それだけに今回の事件は許し難いものと多くの方が受け取ったに違いありません。
実際には、完全な対処方法がないのが現状です。加熱すれば大丈夫と思っていた人も多いでしょうが、ブドウ球菌が産生する毒素は熱に安定しています。またいくら手を洗っても、ハエなどによって菌が運ばれ、食品中で増殖しているかも知れません。こう言ったことが理由で、実際に1950年代から現在まで、衛生状態が良くなったにもかかわらず食中毒が減少しないのです。そこで、ご家庭で行える最も大切なポイントをまとめると次のようになります。

• 疑わしい場合は食さない
• 食事の準備だけでなく、食事に関連する動作の前には手洗いを行う
• 保存は、出来る限り避ける。行う場合は汚染の危険がないように注意する。
• 出来るものは加熱処理すべきであるが、過信してはいけない
• 汚染された危険性があるものは、すぐに廃棄処分する
• ペットなどの排泄物を十分管理する
• まな板や包丁、ふきんなどの清潔にも気をつける。食器類の保管も清潔にする。

以上が私が提供する食中毒に関する情報です。

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