一般質問の項目

１、地域医療の課題

A,市立伊丹病院改革プランについて

（１）「経営の効率化」に関して

　�@医療確保の現状は�ADPCの導入−診断群分包括評価の課題と問題点

（２）改革プランの目標数値について

（３）「医療ネットワーク化」に関して

　�@県の保健医療計画における伊丹病院の位置づけについて

　�A公立病院としてはたすべ役割とめざすべき病院の姿

B、救急医療体制の整備は急務の課題

　患者のたらいまわしはなぜ起こるのか−抜本的解決に向けて

２、生涯福祉計画に関して

（１）  障害者自立支援法施行三年の「見直し」をめぐって

（２）  障害者をとりまく実情と「計画」内容

�@    家族にかかる大きな負担は軽減されるのか

�A    福祉施設の新体制への移行に当たって

�B    地域生活への移行支援と課題について

一般質問の要旨

　ただいま議長より発言の許可を得ましたので、私は日本共産党議員団を代表して通告どおり質問を行います。前日の質問と重なっている項目もありますが、よろしくお願いします。

　まず初めに地域医療の課題のうち、市立伊丹病院改革プランについてうかがいます。

　政府の公立病院改革ガイドラインにもとづく、市立伊丹病院改革プランが先般生活企業常任委員協議会で報告されました。公立病院を取り巻く状況は、医療費抑制政策の展開や医師不足等により、きびしい経営状況におかれています。今回市立病院が今後とも現形態で市民の中核病院としての役割発揮を求める立場からプランの内容に照らして数点うかがいます。

第１に「経営の効率化」に関してですが、改革プランには、「収入については、医師の確保と平成２１年度からのＤＰＣが大きく影響する。」と記載しています。そこで一つには０７年度（平成１９年度）から今日までの医師確保の内容、さらに次年度（０９年度）以降の見通しについてうかがいます。

次にＤＰＣについてですが、これは診断群分類包括評価として医療費の定額支払い制

度に使われている評価方法です。医療費の定額支払い制度は、患者が何の病気であっ

たかによって診療報酬が決まる制度です。これまでの出来高払い制度が、治療にどれ

だけの費用がかかったかで報酬が決まっていたのと対照的な制度です。つまり最初

から診断結果に対する診療報酬が決められていて、回復への最短治療を行った医療者

においては、診療報酬から治療にかかった費用を差し引いた額だけ利益が発生します。

逆に回復を長引かせた医療者においては、治療にかかった費用が診療報酬の上限額を

超えてしまい、その額だけ損益が発生します。

ＤＰＣこのような形で無駄な医療が行われなくなると同時に、最適な医療を行う能力が医療者に求められる仕組みとなることが期待されているとしています。一方問題点として、行う医療行為が少なければ少ないほど利益になるので、最小限の医療が治療計画の余裕を損なう可能性があること。医療者の裁量に自由がなくなることは、治療成果や生存率の低下につながりかねないことなどが指摘されています。当局のＤＰＣに対する見解をうかがっておきます。

第２に、改革プランの目標数値についてですが、ガイドラインの考え方に従って、改革プランでは経常収支比率や人件費比率などの数値目標が示されています。また収支計画では３年間で黒字化をめざす内容となっています。この数字の根拠として、各診療科からヒアリングを行い積み上げた数字だと説明がありました。しかし収益的収支計画を見ると医業収益の増加に比べて、医業費用のうち職員給与費、材料費、経費がかなり低く見積もりされているようですが、無理な計画になっていませんか。見解をおききします。

第３に、「医療ネットワ−ク化」に関して、ひとつは、県の保健医療計画における伊丹病院の位置づけについてであります。４疾病５事業を地域の医療機関機ネットワ−クで確保するためとして、伊丹病院の場合は、県の保健医療計画上に、ガン、糖尿病、２次救急、小児救急の４分野に機能を有する医療機関として公表されていますが、今後の伊丹病院のあり方にどのような影響をもたらすのかうかがいます。また先日の答弁でも「地域完結型医療」の実現をめざすと強調をされました。この“地域”の範囲は、伊丹市なのか、兵庫県が定めている医療圏なのか、もしくはさらに広範な地域として設定しているのか。“地域”に関する考え方をうかがいたいと思います。

二つに、「公立病院として果たすべき役割と目指すべき病院の姿」についての考え方について、昨日の答弁で、急性期の病院として、専門性と総合性を併せ持つことが不可欠であるとして急性期病院の役割に特化するとしています。ただ一昨年１１月から１２月にかけて地域医療体制整備推進班が実施した「市立伊丹病院に期待する役割」に関するアンケ−ト調査の中で、救急医療体制の充実（２５％）とともに、気軽に受信できる診療所機能を期待している人の割合が１／４近くあった点についてはどのように受けとめているのか見解を求めておきます。

次に、地域医療の課題のうち救急医療体制の整備についてであります。

今年一月に交通事故で重症を負い、１４病院に救急の受け入れを断られ死亡する事件が

発生しました。病院が断った理由として、処置困難、専門外、ベッド満床などであると

の報告も受けました。患者の受け入れを断る背景には、一般に救急医療に携わる医師の

不足がありますが、医師の専門分野が細分化されて専門以外を拒否するケ−スも指摘さ

れています。　抜本的解決策はなかなか難しいけれども、地域医療の“最後のとりで”

の三次救急がしっかり機能するよう、二次病院や開業医も含めた体制の整備が必要との

意見もあります。医師不足の解消とともに、医療事故の原因を解明する第三者機関の設

置、無過失保障制度の確立、公立病院が不採算でも支えることができる診療報酬を実現

することが必要です。患者のたらいまわしをなくすことについて、当局の見解を求めて

おきます。

第２番目に障害福祉計画に関連して数点うかがいます。

第１は、障害者自立支援法施行三年の「見直し」をめぐってであります。政府は、障害者サ—ビスの利用者負担について、これまでの軽減措置を今年四月以降も継続するとして障害者・家族から撤廃を求める強い声が上がっている「応益負担」制度を引き続き維持するとしています。また、事業所に対する報酬は、世論と運動を反映して、今年４月に５．１%引き上げの改定をおこないますが、「月額制」に戻すことには背を向けています。こうした政府の姿勢に対する当局の見解をうかがっておきます。

第２に、障害者をとりまく地域の実情と「計画」内容に関してす。先般第二期伊丹市障害福祉計画が示されました。障害者福祉に関して伊丹市のはたすべき責務を具体的に明示するとともに、２０１１年度(平成２３年度)を目標年次として、必要なサ—ビス量とそれを確保するための方策を数値目標として設定しています。今回の計画内容にてらして数点うかがいます。

まず、家族にかかる大きな負担は軽減されるのかとの点です。子どもの介護を担ってきた母親たちからは、「病気になって、介護できなくなったときが心配だ」と本当に切実な声が出されています。さらに「家族の介護力の低下が現実のものとなってきている」といわれています。しかし訪問系サ—ビスの利用者数は、０８年６月現在全国で１０万１２３８人と、在宅障害者家庭の１．５％程度です。こうした問題の最大の原因は、ヘルパ−・職員の人材不足であり、それを生み出している労働条件の悪さにあると指摘されています。今回の計画の中でもたとえば居宅介護サ—ビスの見込み量は０８年度と比べて利用時間、利用人数とも微増にとどまっています。実態に即した計画が求められていると思いますが、見解をうかがいます。

　次に、福祉施設の新体系への移行にあたってですが、自立支援法にもとづく新事業体系の日中活動の場は、療養介護・生活介護、就労移行支援、就労継続支援、自立訓練もしくは地域活動支援センタ−のいずれかに移行する必要があります。特に小規模作業所の主要な移行先に位置づけられていた地域活動支援センタ−は、日中活動の場で唯一、国の財政責任があいまいな、裁量的経費による市町村事業に位置づけられています。地域活動支援センタ−に移行しても、補助金水準は小規模作業所時代と変わらないところが多く、運営の困難さなど従来からの問題の本質は解決されていないと思いますが、現状も含めて当局の所見をうかがいます。

最後に、地域生活への移行支援と課題についてです。障害者の「くらしの場」について、地域の受け入れ条件がきわめて不十分ではないでしょうか。入所型の施設や「医療的ケア」を必要とする人たちへの支援策も含め、グル−プホ−ム、ケアホ−ムをはじめくらしを支える多様な選択肢を整えることが必要です。障害福祉計画において、地域移行にかかる体制整備、職員の配置などが十分な内容となっているのか改めてうかがい、１回目の質問とします。