労　働　基　準　法　違　反　報　告　書
（情　報　提　供）

〒

所在地　                                                                                          

   電話番号                                                  

  違反者（事業所）　　                                      

     代表者                                                      

   〒　   　　　　　                                                       

住　所　                                                               　

     電話番号　　 　　　　　　　　　                          　

  報告者 　　　　　　                              （印）      　

報　告　の　趣　旨

１　違反者の事業場においては、
　�@　労働基準法３２条違反
　�A　同法３６条違反
　の時間外労働が行われ、
　�B 同法３７条に違反して労働者らに時間外・休日労働に対する賃金の支払われていない事実
　があるので、厳正な指導により、違反者の法令違反状態を速やかに改善されたい。
２　違反者に対し、過去２年分の時間外、休日及び深夜の割増賃金及び将来にわたって同割増賃金を支払うよう、速やかに指導されたい。

報　告　の　事　実

１　違反者
　　主たる業務
　　従業員数　約　　　名
　　労働者の勤務する事業場（所在　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

２　情報提供労働者の所属部署、業務内容など
　(1)　 所属部署（人数）、地位

　(2) 具体的業務内容

３　３６協定の有無
　(1)　有り　　無し　　不明
　(2)　ある場合、３６協定の内容（特に限度時間）

４　所定労働時間、休日
(1)　所定労働時間
　　　１日　　　時間
　　　始業時間　　時　　分
　　　休憩時間　　時　　分　〜　　時　　分（　　時間　　分）
　　　終業時間　　時　　分
(2)　所定休日〔該当するものに○〕
　　・日曜日
　　・土曜日
　　・国民の祝祭日
　　・夏期休暇　　月　　日　〜　　月　　日
　　　（その他
　　・年末年始休暇　　月　　日　〜　　月　　日
　　・ その他会社が指定した休日

５　労働時間管理の有無
　(1)　　あり　　　なし
　(2)　 ある場合、管理方法〔該当するものに○〕
　　・ タイムカード　　・出退勤簿　　・ＩＤカード
　　・ その他（具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

６　実労働時間
　(1)　時間外労働
　　　午前　　時　　分　〜　午後　　時　　分
　　　１日　　時間　　分（うち深夜労働　　時間　　分）
　　　１ヶ月約　　　時間　　分（うち深夜労働約　　時間　　分）
　(2)　休日労働
　　　午前　　時　　分　〜　午後　　時　　分
　　　１日　　時間　　分（うち深夜労働　　時間　　分）
　　　１ヶ月約　　　時間　　分（うち深夜労働約　　時間　　分）

７　時間外、休日労働の実態を把握するための資料として、事業場（会社）のどこにある、どんな資料（記録）を見ればよいか。（できるだけ具体的に書いてください。）

８　時間外、休日及び深夜割増賃金の支払いの有無
　(1)　全く支払いなし
　(2)　一部支払いあり
　　　　金額
　　　　支払い基準

９　長時間違法残業の実情（違反事実の骨子）
　・　別紙陳述書参照

添付資料〔あるものに○〕

１　就業規則
２　賃金規定
３　給与明細書
４　タイムカード
５　出退勤簿
６　業務日報、業務日誌その他報告書（　　　　　　　　　　　）
７　手帳、メモ
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