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第４８回 お釈迦様の右側臥位の謎
有病者のリスクとコスト 第４７回
弟子アーナンダによる世界初のオーラルケア？
死の意識 現在では、末期の水として死後の儀式になってしまいましたが、元々は、生存のための 一般の歯科治療では死を意識することはほとんどありませんが、医科に比べ、歯科の 麻酔の研修時、周りのスタッフに大袈裟にもステルベン（死）するよりかはマシだ、と 第４６回
処方ミスと調剤ミス
人間のスキ
お釈迦様の臨終の絵として、今に伝わる涅槃図では、いつもお釈迦様は右側臥位の
体位として描かれております。私が昔読んだ書物では食中毒の下痢により脱水症と
なり、循環不全、心不全の結果、心臓を楽にさせるために体重力の圧迫から逃れる
ために右を下に、心臓の左側を上にしていたのではないか？と書かれていました。
しかし、脱水、血液量の減少の時に右側臥位の体位が本当に心臓が楽になるのか？
血液が少なくなって、さらに血液の多くが右半身にあると、心臓に戻る血液量の低下
はさらに悪化し、病状の悪化をきたすのではないか？
これは私の長年の謎で、医学
書院の2001年版の「今日の治療指針」の急性脱水症のところにおいても、市立札幌
病院の救命救急センターの元部長の松原泉先生は、体位については、言及されて
おられません。
最近、パルスオキシメータが歯科医療機関によく売れているそうですが、これは
松原泉先生の裁判
のおかげかもしれません。裁判の内容を考えていただければ
わかりますが、最近になりようやく歯科の保険診療で、特定の全身疾患の有病者
ではパルスオキシメータの必要性とそのコストが認められました（他にも条件はあり
ますが）。
歯科チェアに座っていて、少し息が荒くなっている時に楽な安静位を求めて体を横に
するのは、危険な時があります。横たえている状態よりも座っている状態の方が楽な
時は、起坐呼吸の場合があります。
水がたまる、とよく言いますが、肺の水分増加や
うっ血を起こすと（心不全の状態であるなら）、坐位から臥位にすると、さらに、肺の
うっ血はひどくなり、低酸素の悪化によりパルスオキシメータの
SpO2の数値は低下
することでしょう。
座位での歯科治療など臥位から座位にすると不利な場合もありますが、起坐呼吸の
その呼吸でさえ横になっているよりかは患者さんは楽なわけです。
お釈迦様はご臨終の間際、水を欲したようですが、飲水と共に重度の下痢、脱水による
口渇でオーラルケアを望んでいたかもしれません。オーラルケアの証拠はありませんが、
私はターミナルケア時のオーラルケアを施行する時に、死の意識とともにいつもこの情景
を思い浮かべてしまいます。
ものであるわけです。
従事者のめったに臨終に接しない、または、死の意識の稀薄さが歯科医療の向上に
対する逆風の一因になっていると思います。
言っていた感慨は今でも常に思うところです。
リスクの高い患者さんの治療をするか、歯科麻酔や口腔外科の研修に出るか、医科の
研修に出るか、そして安全な歯科治療とは、その”器”はあなたのお考え次第です。
医療ミスの中で薬害として、いろいろなものがありますが、カルテに記入される薬量と
処方箋の薬量が異なる場合があります。
例えば、力価としての薬量と調剤される実際の薬量が桁違いになるときがあります。
ミリ（１０００分の一）の桁違いのミスは起こりにくいとは思います。
患者さんに実際に
渡される薬剤がミスで、１０００倍の量や１０００分の一の量はおそらく現実には起こる
はずがない．．．？
ところが、１０分の一や１０倍の薬量は起こり得ます。
１０分の一なら薬効がなく、これも危険ですが、１０倍の薬量ミスなら中毒の危険性
が非常に高く、そして、どちらが命に関わるかは自明でしょう。
カルテ、処方箋への記入ミスやコンピュータの入力ミスは薬を直接に投与することが
ないこともあって、人間のスキが起こりやすいのでしょう。
第４５回 医療環境の老化
研修医の受難
研修医４人に１人、１〜２カ月でうつ状態、または、研修医４０％近くがうつ状態とのこと
です。
歯科医師の研修医も受難ですが、歯科医も研修医よりも経験の豊富なうまい
歯科医が求められているような気がしてなりません。
しかし、研修医や新人は医療ミス
をなくすためにも適切な教育、医療環境が必要です。
ヒポクラテスのような、あるいは白い巨塔の里見助教授のような人格者を求められるのは
わかりますが、手術がうまく成功する確率を考えた場合、食道外科なら財前
五郎教授や
一般外科ならブラックジャックにちょっと憧れてしまいますが、国家、行政がもっとしっかり
してくれて、研修医にもっといい医療環境を与えないといけませんね。
研修医や新人がいい医療者であるほど医療環境が若返り、さらに将来の医療環境が
良きものになるという道理です。
第４４回 行動調整の一例
全身管理として
行動調整は、行動管理、行動マネージメント（behavior
management)などとも
称されますが、小児歯科や障害者歯科では行動調整の枠組みとしては、
| 基本 | １ 通法 |
| ２ 行動療法（行動変容法） | |
| ３ 鎮静法 | |
| 特殊 | １ 抑制具や人手による身体抑制法 |
| ２ 全身麻酔 |
行動科学では泣く、わめく、体動などの不適応行動について 「症状や問題となる行動が
ある場合、その行動は法則によって学習された不適応行動である」 と考え、その学習能
力を利用して不適応行動を適応行動へと変容させる方法が行動変容法とか精神科的
には行動療法と言われています。
行動療法を応用することも含め、この概念をさらに広げ、患者さんを診療に適応できる
ように誘導、管理することを行動調整、行動管理、行動マネージメントとも呼ばれます。
歯科治療を遂行する上で患者さんに問題があるのなら、全身管理として調整する必要
がありますが、不適応行動に対しては行動調整として考慮するということで、この行動
調整も全身管理の一部と考えていいでしょう。
行動療法（行動変容法）には歯科的にも精神科的にも様々な方法、技法がありますが、
私の考案したガーゼ咀嚼飲水法もその一つと考えてもいいですが、一例として知的
障害児の患者さんでは、診療所まで連れてこられても嫌がって診療所に入らない方や
入っても診療室に入室しない、チェアに座らないなどの困難な方がおられます。
この方の行動管理を考えてみます。以下、テクニカルチップス No.8 とします。
チェアに座れば飴をあげると言って、チェアに座れば、行動調整として、成功なわけ
です。さらにその飴を食べた食後に歯磨きをしてもらう、ということができれば、また、
食後の歯磨きが学習効果として習慣づけできれば全身管理としても、成功なわけです。
さらに、治療に際しては、治療後にまた飴をあげるから、がんばって治療をしようね、
と協力してもらえれば、歯科治療に適応させることができた、と言えます。
以上はオペラント技法の一例ですが、受診患者数の減少している診療所があれば、飴
やリコールの手紙以外でも一般の方にも応用できるかどうか検討してみてください。
行動管理、全身管理全般に言えますが、欠点として時間がかかることとコストの問題
があります。いずれ、時間のかからない行動調整のテクニカルチップスを発表します。
第４３回 麻酔とは 全身管理の匙加減と調整
小麻酔科書の第７版の冒頭には私の大師匠である稲本晃先生（故人、京大名誉教授）
の推薦の辞があり、少し引用させていただきます。
臨床医学の中でも、ことに麻酔学はとくに理論と実際が直結しなければならない。
しかも、われわれ麻酔医が常に直面しているのは急速に発現する症状の変化であり、
それに対して、常に一刻の猶予もなく、適切な判断と、迅速な処置が要求される。
そのためには、麻酔医の頭脳の中には、いつも、理論的な生理学、薬理学の知識と
実際的な経験が、整理されていなければならない。
ことに麻酔は、安全に行うことが第一の条件で、往々にして、不用意、不注意、
簡単なことの知識の欠如が大事を起こしうることを心せねばならぬ。
ーーー以下略
小麻酔科書のコラム覧では、麻酔は、意識、知覚、運動、自律神経系反射の４要素の
抑制から成り立つものである、とのことが書かれています。この麻酔とは全身麻酔中を
さしますが、麻酔中以外の前後でも全身管理として、さらには歯科の局所麻酔において
も全身管理として大なり小なり関係します。
局所の知覚の抑制のみを考慮されることが歯科の局所麻酔では多いのかもわかりま
せんが、、、
全身管理というのは、全身の各器官の状態とその関係を把握、調整し、安全な状態を
１個の全身として総合的に維持、管理することである、と思いますが、医師、歯科医師
と厳密に峻別してしまうと、殊に歯科医師には全身管理が困難なものとなり、国民に
とって損なものとなってしまいます。
歯科の治療にあたっては全身を把握し、匙加減しながら調整し、より快適な安全な
医療へと施行すべきです。
調整という言葉がよく使われますが、歯科では、噛み合わせの調整、義歯の調整など
の他、 行動調整という言葉も使われることがあります。
歯科治療では体動（運動）が
非常に危険を伴うことが多く、痛み、鎮痛とともに考慮する必要があります。
歯科治療を遂行する上で全身管理上問題があって、適応が困難な場合があります。
その問題とは、身体障害、内部臓器疾患、知的障害、精神障害などがあげられます。
診療上、問題のある行動に対しては、診療に適応できるように誘導、管理する方法が
あり、これを行動調整と言っています。
この行動調整のなかには、精神科的には精神療法（心理療法）としての行動療法や、
笑気鎮静法などの精神鎮静法、特殊なものとして、抑制具による身体抑制や全身
麻酔も含まれます。
第４２回 小麻酔科書 → 麻酔科学 座右の書
私の座右の書である小麻酔科書（金芳堂）は第７版ですが、
初版が 1965年で、第８版よりその名称を麻酔科学と変え、
現在は
第１０版となっております。著者の兵頭正義先生は
お亡くなりになり、現在は森秀麿先生の改訂編集となり、
およそオリンピック周期で改訂が続けられています。次回
の改訂もどのような変化があるか楽しみにしています。
座右の書だけあってボロボロですが、私の麻酔の勉学は
これだけをしていたわけではありません。かつて手術室に
実習に来ていた歯科医師の卵に、麻酔の勉学には、 国家
試験で３冊の専門書、歯科麻酔科に入局するなら１０冊、
歯科麻酔の認定医をとるなら３０冊を読み込めばいいので
はないか、と根拠も無く話しをしたことがあります。
各科あたり３冊も読み込めば国試が合格するのか？と疑問をもたれる方もおられる
かもわかりませんが、１冊だけでも完璧に読みこなすのは、私のこの小麻酔科書を
見ていただければ納得できると考えます。
ここで国試の合格と実際の臨床とは月とスッポンの差ほどの現実があります。
メールや掲示板で質問をされても、特に各個人の病状、治療方法などを相談されても
文字だけではまったく的はずれであまりにもいい加減なバーチャルなものになると思
います。
実際の臨床では直に対面し、問診し、視診、触診などの診察をし、検査をし、
やっと治療方針がたてられることがほとんどです。
患者さんの訴えられることも実際の病気とは誤った、間違ったことを思い込み主張さ
れることも多く、主訴だけならまだしも患者さんによっては自ら診断し治療方針をたて、
場合によっては実際に誤った処置さえして、受診される方もおられます。
藁にもすがりたいと思われるお気持ちもわかりますので、ご質問はかまいませんが、
以上を了解していただいた上でお願いいたします。
第４１回 一般市民の方へ、立ち上がろう！ レベルアップ
歯科治療中の急変での気管内挿管などの救命処置については厚生労働省の
方は「緊急避難として許される。義務ではない」と 公判の席上で言われたよう
ですが、歯科治療中の急変に関わる裁判での今までの判例では、ほとんどの
場合、歯科医師の責任が問われ、歯科医側が敗訴になっていると思います。
道路交通法第７２条によると、交通事故時はまず人命救助が義務づけられて
います。自動車の教習所においても心肺蘇生などある程度の救急治療の授業
はあります。憶えていますか？
免許証の更新時にはこれらの教習内容の復習はないようで、誠に残念ですが、
実質119番通報すれば多くは責任は問われないのでしょうか？
心肺蘇生時の循環のサインというのがあります。これは、循環状態の判断には、
頸動脈の拍動の触知が行われてきましたが、一般市民にとって、緊急の場で
頸動脈の拍動を確認することは難しく、心停止で触れていないはずなのに誤って
触れると誤判断することが少なくありません。
そこで一般市民は頸動脈の触診はしないで、以下の循環のサイン３徴候を１０秒
以内に調べて、徴候がなかったり、明らかでない場合には、循環のサインなしと
判断し、心臓マッサージを開始する。徴候のいずれかが見られる場合は、心停止
でないと判断する、というのが最近の考えです。
まず気道を確保し、呼気吹込み人工呼吸を2回行った後に、
１）呼吸をしているか？（目で胸の動きを見たり、呼吸の音を聞く。）
２）咳をしているか？
３）体に動きが見られるか？
しかし、しかし、一般市民の方へ、あなた自身で自分の頸動脈を触診する練習を
して、心肺蘇生のレベルをあげようではないですか！
気道の確保ができるように勉強しようではないですか！
自分が助かるために、家族が助かるために
第４０回 貧血と循環血液量の限界 タイムラグ
献血検査のすり抜けや輸血ミスの発表がありましたが、東京のある病院で、
手術中に大量出血を来たし、輸血の遅れから低酸素脳症となり、脳死に近い
状態の女性がおられると発表がありました。
病院側によると、女性は今年５月に、再発した腫瘍摘出の再手術を受けた。
担当したのは三十年以上の臨床経験がある外科医教授ら医師４人のチームで
執刀。 1200mLの血液を準備していたが、急速大量出血により手術中に追加の
血液を要請したが間に合わず、約25分間にわたって輸血が中断。女性は急激な
血圧低下を起こし、低酸素脳症となった、とのことです。
輸血量は約3740mL、出血量は予想の約三倍の約6680mLが出血した。
| 病院側は医師らの連携ミスもあったことも認めた、とのことですが、医師らの間の 相性が悪かったのかどうかは私は知りませんが、輸血の相性は医師らの間だけ でなく、スタッフ、輸血業務、緊急時のシステムなど多くの要因も考えられるところ だと思います。 また、約25分間にわたって輸血が中断ということですが、この時、CVP値などを 参考に輸液により循環血液量を維持しようとしますが、そうしなければ、 別のミス を起こしてしまいます。当然、貧血は進行しますが、ここで、 貧血の臨床的な限界はヘモグロビンで５g/dl、生存限界は３g/dl ということを認識していなくてはなりません。 循環血液量の過不足の把握は簡単なことではなく、また直接には測定できません ので、臨床ではよく中心静脈圧（ＣＶＰ）というので代用します。ＣＶＰは長いカ テーテルを血管から挿入し、その先端を右心房の近くに位置させて測定できます。 似たような状況では、みなさんは点滴されている人で点滴の瓶の中が空っぽになり、 液がその先の管の中で止まっているのを見かけたことはないでしょうか。その液面と 心臓からの高さの数値を測るわけです。 数値そのものが循環血液量を示すわけではないので、数値の増減でもって、循環 血液量の増減とみまします。循環血液量の増減にはその他に、血圧、脈拍、尿量、 アルブミン値なども考慮して、総合判断します。 しかし、最も大事なことは、何事においてもそうですが、術野の視診です。 時間をみるセンスについても常に修練しなければなりません。出血量が計られ、 数値として上がってくるのは15分から30分近くかかりますので、急速大量出血 においては、遅すぎます。ポンピング急速輸血をしてもＣＶＰ値が上がるどころか 停滞下降気味の怖さは経験（研修）しないとわからない、と思います。 第３９回 医科研修の必要性その１ 人のため 報道によりますと、ある病院歯科で、顎の矯正手術を受け、術後、吐き気が 第３８回 狭心症の連関痛としての歯、顎の痛み 医療ＩＱを高めよう！ 狭心症という病気は冠血流の低下により、心筋が一過性に虚血（低酸素）に
第３７回 貧血と脳貧血、濃度と量 医療ＩＱ問題その１
脳貧血は略して俗に貧血と言われることが多いですが、正確には医学的には、 第３６回 御礼申し上げます その思い
第３５回 医療の中での相性 心停止と脳死
人間同士の社会の中では、みなさんも相性のいい人、悪い人がおられると 第３４回 医療革命？の３商品 医療革命と人の革命 日本光電より１０ｇの呼気CO2検出器（CO2センサキット)が発売されています。 第３３回 細菌感染の重症化 抗菌剤の点滴投与は必要か？ ある新聞紙上で智歯（親知らず）周囲の炎症が重症化し、炎症が頚部から
第３２回
水道水のフッ素化
水と空気の成分 |