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●ブーケお届け先 （上記の住所と違う場合）
●お電話 ●ＦＡＸ
●ご注文のブーケ№
●ドレスの色
●持ち手部分に巻くおリボンの色（下記の何れかに○をお付けください）
白 オフホワイト モカブラウン 黄色 ピンク 赤 水色 パープル 希望なし リボンの色見本
●プラスチックケース（ケースは有料） ケースに付いての説明
希望する 希望しない
●髪飾りのご注文
●お支払い方法 （下記の何れかに○をお付けください）
Ａ 銀行振込（前払い） 手数料はお客様のご負担 ★ご入金確認後のご発送となります
Ｂ 代金引換 手数料無料（￥５０００未満のご注文のみ￥２５０かかります）
●配達希望日８月４日（月）以降のご希望日をお書きください お急ぎの方はお問い合わせください
ご指定日がない場合は、何日までとお書きください
●配達希望時間 （下記の何れかに○をお付けください）
午前９～１２時、午後①１２～２時、午後②２～５時、夕方５～７時、夜間７～９時頃 希望なし
●ご注文確認の連絡方法 （下記の何れかに○をお付けください）
電話 ＦＡＸ Ｅメール（Ｅメールを選択の方はアドレスをご記入ください）
●その他、ご意見ご質問などございましたらお書きください
★臨時休業を除き、お申し込み後２４時間以内に連絡が入らない場合はお知らせください