自分の性格や自分についての事実を全く表していない 0
自分の性格や自分についての事実をやや表している 1
自分の性格や自分についての事実をまあまあ表している 2
自分の性格や自分についての事実をよく表している 3
自分の性格や自分についての事実を大変よく表している 4
1．人前でものを書く時、不安になる。·································································································· □
2．公衆便所を使う時自分を意識してしまう。······················································································· □
3．自分の声や自分の言う事を聞いている相手の事が突然気になる事がある。································ □
4．道を歩いている時、人が自分の事を見ているような気がして落ち着かなくなる。··························· □
5．他人と一緒にいる時，赤面するのが怖い。····················································································· □
6．他の人達がすでに席に着いている部屋に入らなければならないとしたら
自分を意識するだろう。·················································································································· □
7．他人に見られている時、自分が震えてしまうのではないかと心配だ。············································ □
8．バスや車で他人と向かい合わせに座らなければならないとしたら緊張するだろう。······················ □
9．自分が気を失うか、具合が悪くなるか、病気になるのを
他人が見るかもしれないと思うと平静ではいられない。································································· □
10．人の集っているところで何かを飲むのは私にとって難しいだろう。·············································· □
11．他人が自分の行動を変だと思うのではないかと心配だ。····························································· □
12．レストランなど知らない人達に見られるところで食事をするとしたら
自分を意識してしまうだろう。·········································································································· □
13．もし混んでいる食堂でお盆を持って物を運ばなければならないとしたら緊張するだろう。········· □
14．人前で自制心を失うのではないかと心配だ。··············································································· □
15．自分か他人の目を引くような事をするかもしれないのではないかと心配だ。······························· □
16．エレベーターの中で人が私を見たら緊張する。··········································································· □
17．列に並んでいると自分が目立っているような気がする事がある．················································· □
18．他人の前で話をすると緊張する事がある。··················································································· □
19．他人の前で自分の頭が震えたり，うなづくように縦に揺れるのではないかと心配だ。················· □
20．人が自分を見ているとわかると気まずい気がして緊張する。························································ □
自分の性格や自分についての事実を全く表していない 0
自分の性格や自分についての事実をやや表している 1
自分の性格や自分についての事実をまあまあ表している 2
自分の性格や自分についての事実をよく表している 3
自分の性格や自分についての事実を大変よく表している 4
1．もし権威ある人（先生、上司など）と話さなければならないとしたら、神経質になる。····················· □
2．話をする時、相手の目を見て話すのは難しい。············································································· □
3．自分の事や自分の気持ちを話さなければならないとしたら緊張する。·········································· □
4．職場の同僚となかなか気楽に付き合えない。················································································· □
5．もし道で知り合いに会ったらとても緊張する。·················································································· □
6．人と付き合うのは苦痛だ。················································································································ □
7．誰かと二人っきりになると緊張する。································································································ □
8．パーティーなどで人に会うのは平気だ。························································································· □
9．他人と話すのは難しい。··················································································································· □
10．話題を探すのは簡単だと思う。······································································································ □
11．自分を表現する時ぎこちなく見えるのではないかと心配だ。························································ □
12．相手の意見に異議を唱えるのは難しいと思う。············································································· □
13．魅力的な異性に話しかけるのは難しい。······················································································· □
14．社交の場で自分かなんと言っていいか，わからなくなるかもしれないと心配する事がある。······· □
15．あまりよく知らない人達と一緒にいると落ち着かない。·································································· □
16．話をしていると何か恥ずかしい事を言ってしまいそうな気がする。··············································· □
17．集団でいると、自分が無視されるのではないかと心配することかある。······································· □
18．集団でいると緊張する。················································································································· □
19．自分が少しだけしか知らないひとに挨拶すべきかどうかよくわからない。···································· □