| 質問 |
○ |
× |
| 1． 病気の治療以外の目的で薬物を使うことがありましたか |
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| ２． 医師が処方した薬を乱用することがありましたか |
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| ３． 一度に２種類以上の薬を乱用することがありましたか |
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| ４． 薬をまったく使用しない日は、６日以内しか続きませんでしたか |
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| ５． 使いたくないときでも薬物使用をやめられませんでしたか |
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| ６． 薬物を使用した結果、その日のことが記憶になかったり、昔の症状が出てきて不快になる（フラッシュバック）を体験したことがありますか |
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| ７． 薬物使用について、いけないことをしていると感じたり、罪の意識を持ったりしたことがありますか |
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| ８． あなたの配偶者または両親があなたの薬物使用について怒ったり、苦情を言ったりしたことがありますか |
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| ９． 薬物使用があなたの配偶者または両親との間に問題を起こしたことがありますか |
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| １０．薬物使用の結果、友人を失ったことがありますか |
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| １１．薬物使用のために家族や子供を放置したり、ないがしろにしたことがありますか |
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| １２．薬物乱用のために仕事や学業に影響が出たことがありますか |
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| １３．薬物乱用のために仕事を失ったり、退学したりしたことがありますか |
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| １４．薬物を使用中に喧嘩したことがありますか |
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| １５．薬物を得るために不法行為に関係したことがありますか |
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| １６．不法に薬物を使用または所持していたことで警察に捕まったことはありますか |
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| １７．薬物使用を止めたとき、つらくなったこと（離脱・禁断症状）がありますか |
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| １８．薬物使用のために病気になったことがありますか |
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| １９．薬物使用のために誰かに助けを求めたことはありますか |
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| ２０．薬物使用に関連した治療を受けたことがありますか |
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