入会申し込みフォーム

*送信がうまくいかない場合は、以下をコピーしてメールでお申し込み下さい。

申し込み人のお名前


ご利用区分
個人 法人・団体
*個人でお申し込みになってもご利用名称が個人名以外は、法人・団体扱いとなります。

ご利用名称



転送先の住所
(転送を御希望の方だけお書き込み下さい)

郵便番号

住所

宛名




ご連絡先
*ご利用者のプライバシーを守るため、こちらからは一切御連絡しませんが、出来るだけお書き込み下さい。

電話番号(携帯電話等)

メールアドレス (メールでのお問い合わせには、原則として返信メールでお返しします) 




ご意見・ご要望


★このページの印象はいかがでしたか?





*只今、フォームからの送信が出来なくなっています。
このページの必要事項を記入の上コピーし、メールに貼り付けて送ってください。

フォームの送り先 uenosisyobako-senter@nifty.com

上野私書箱センター http://homepage1.nifty.com/dsc/index.html