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☆ベーシックプラン   ☆ファミリープラン   ☆留学生・スタンダードプラン   ☆留学生・ワイドプラン   ☆レンタカー特約について <取扱代理店> 千葉OAシステムサービス株式会社 千葉市中央区中央港１−１−２１ （京葉線　千葉港駅徒歩１分） TEL：043-246-3471 FAX：043-203-6626 <引受保険会社> エース損害保険株式会社 東京都目黒区下目黒 1-8-1アルコタワー 承認番号：L26-695 　 　 ※注意点 海外からのお申し込みはお引き受けできません。あらかじめご了承願います。 万一、上記のような保険契約が締結されても保険金をお支払いできないだけでなく、 保険料もお返しできません。 ※ご旅行者（被保険者）は、お申込時に日本国内に居住しており、かつ日本を出国していない方に限ります。 ※日本国外に永住される方、または永住権をお持ちの方を被保険者とするお申込はお引き受けできません。 ※保険期間が長期（6ヶ月超）の場合、弊社ではお申込時にビサ又は入学許可証の写し等を添付いただいております。 ご希望プラン ベーシックプラン ファミリープラン 留学生プラン ※ファミリープランは１枚の申込書で１家族６名様までお申込みできます。 部数 各 １ ２ ３ ４ ５ 部 出発予定日 ２００７ ２００８ 年 　１ 　２ 　３ 　４ 　５ 　６ 　７ 　８ 　９ １０ １１ １２ 月 　１ 　２ 　３ 　４ 　５ 　６ 　７ 　８ 　９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ２１ ２２ ２３ ２４ ２５ ２６ ２７ ２８ ２９ ３０ ３１ 日 帰国予定日 ２００７ ２００８ ２００９ ２０１０ ２０１１ ２０１２ 年 　１ 　２ 　３ 　４ 　５ 　６ 　７ 　８ 　９ １０ １１ １２ 月 　１ 　２ 　３ 　４ 　５ 　６ 　７ 　８ 　９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ２１ ２２ ２３ ２４ ２５ ２６ ２７ ２８ ２９ ３０ ３１ 日　　 帰国日未定 旅行目的 観光 商用 留学 ワーキングホリデー その他 ※旅行目的が留学以外の場合は12ヶ月が引受限度です。 ※旅行目的がその他の場合、「ご質問等」の欄に具体的な目的をご記入願います。 旅行先 氏名（漢字） ※必須（フルネーム） 氏名（カナ） 郵便番号 ご住所 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 電話番号 　　 FAX兼用 メールアドレス ※必須 ご質問等 （確認画面は表示されません）

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