申請日　　　　年　　　月　　　日現在

支部名
支部長（幹事）氏名
支部所在地 （または支部長住所）	住所 〒 電話 E-mail
支部設置	年　　　　月

	会員氏名 （ふりがな）	会員番号	役職	〒住所 電話番号	棋歴 （県No１以上）
１
２
３
４
５
６
７
８
９
10
11
12
13
14
15