土屋薬局 子宝相談表

お客様のプライバシーは、薬剤師、薬局の倫理上、職務上におき、必ず守ることを誓います。(05/06/21)


こちらの子宝相談表は、土屋薬局で実際に不妊症相談に使用しているもののオンライン版です。

また他の日本中医薬研究会のお店の先生方も使用しています。


通常の漢方相談表も発信して頂いたうえで、
より詳しく婦人のご相談をご希望の場合に、
こちらのページの子宝相談表をご利用してください。

漢方相談がスムーズになりますのでよろしくお願い致します。



不妊症でお悩みの方で、たとえば、

不妊症、高プロラクチン血症、無排卵などの生理不順、生理痛、子宮内膜症、子宮腺筋症、誘発剤などの副作用防止、妊娠率の向上、体外受精や人工授精などにおける「バックアップ漢方」、多膿疱性卵巣症候群(PCOS)、卵巣嚢腫、チョコレート嚢腫、子宮筋腫、生理前のイライラなど月経前緊張症、排卵痛、不正出血(排卵期、黄体機能不全)、黄体機能不全、子宮内膜が薄い、卵の質(グレード)が悪い、基礎体温表の乱れ、セカンド不妊(続発性不妊症)、流産後の漢方相談、流産の予防、習慣性流産、冷え性、更年期障害」などの婦人病。

男性の更年期障害、精子の数、運動率などのご相談です。


分からない記入欄(または検査していない)ところは空けたままでかまいません。

文章を入力中に間違えて送信された場合には、プラウザのバックボタン(戻る←)で戻り、
続きを入力されまして 再度送信をお願いします。

最後にメールアドレスを入力するまでは、
当方に送信されませんのでパソコンに慣れていない方でも大丈夫です。

ゆっくりと入力されてください。


またファックス専用子宝カードもありますので、
プリントアウトして鉛筆やボールペンなどで記入して
ファックスして頂ければ、このページを使用することとまったく同じですので、
お好きなほうをお選びしてください。



独身のかたでチョコレート嚢腫や子宮内膜症、子宮腺筋症、生理不順、無排卵、生理痛または
結婚前に漢方で体質改善などがありましたら、ふつうの漢方相談表でかまいません。

冷え性とか更年期障害などもそうです。


こちらの相談表は、任意でして強制、義務ではありません。

まずは漢方相談表にご記入してメールしてください。

時間がない場合や、あまり検査などしていない場合なども、
従来どおりに漢方相談表だけお送りして頂きますと
その内容でしっかりと相談させて頂きます。

遠慮なくお問い合わせ、相談してください。


長々と文章を書いてきましたが、結論としましては
漢方相談表にしっかりと記入して頂きますと大丈夫ですし、
こちらの子宝相談カードをお送りしないと、
漢方相談に手を抜くなどはしませんのでご安心してください。(05/06/22)


こちらの子宝相談表は、あくまで漢方相談表の補助になりますので、
漢方相談表の最後の「S生理不順、生理痛に悩んでいませんか?初潮年齢、月経周期、月経期間など」や
「その他、お体で気になっていること、 もっと説明を受けたいことがあれば記入してください」
になるべく詳しく「今後、漢方薬に何を期待するか」とか
「今現在は、病院でこういう治療をしています。今度、こういう検査をします」とか
「以前に流産したので、流産しない体をつくりたいです」などと、
具体的な記述をお願いします。

漢方相談表に当店がお客様が何を希望されているのか?を分かる記入のうえで、
時間があるときにこちらの子宝相談表を補助としてお送りしてください。

けっこう、その漢方相談表のお客様のフリーの記述がないと、
こちらの子宝相談表だけをオンラインでお送りして頂きましても、
対面で相談しているわけではありませんので、
意図することが伝わりにくいことがあります。

ファックスの子宝カードでは、備考欄などに具体的にどうしたいか
記述されるかたが多いですので、すごく助かります。(05/06/23)

◆不妊相談カード◆ 平成 記入
氏名 E-mail 年齢 身長 cm 体重 s
住所
電話
結婚 避妊 流産 中絶 分娩 回 (帝王切開  回)
検査結果 ホルモン検査   子宮内膜の厚さ
子宮内膜症   子宮筋腫
卵巣襄腫   多襄胞卵巣
卵管( 癒着  閉塞 通水 )
ヒューナテスト    抗精子抗体
その他
治癒歴 使用中の薬品 人口受精  体外受精 
既往歴 手術(手術名)    時期
乳腺症  肺結核  糖尿病  甲状腺機能低下或いは亢進  ダイエット
その他
月 経 初潮 才   無月経歴    前回月経
 現  在


周期
月経期 日  多量出血日
多い  少ない  普通
淡紅  鮮紅   普通
希薄  粘稠   血塊  内膜様塊
生理痛 軽い  酷い   


下 
普段 量 ( 多    少  無)      色 ( 白    黄 )
質 ( 水様  粘稠)          臭い( 有    無 )
排卵期 透明粘り強いオリモノ
無  少  多 )          ( 3日未満  3日以上)
  以前( 頃まで) 過去の生理が今現在と同じでしたら、記入しなくても良いです。
      


周期
月経期 日  多量出血日
多い  少ない  普通
淡紅  鮮紅   普通
希薄  粘稠   血塊  内膜様塊
生理痛 軽い  酷い   


下 
普段
量 ( 多    少  無)     色 ( 白    黄 )
質 ( 水様  粘稠)         臭い( 有    無 )
排卵期 透明粘り強いオリモノ
無  少  多 )          ( 3日未満  3日以上)
現症状 陽虚 腰痛  性欲低下  寒がり  冷え性  尿が近い              ( 舌質胖大・淡白或暗紅)
陰虚 渇  手足のほてり  のぼせ  便秘  寝汗                 ( 舌赤・裂紋)
気血虚 食欲不振  疲れ易い  風邪引き易い  立ち眩み  血色が悪い    ( 舌淡白)
肝欝気滞 ため息  憂鬱  イライラ  不眠不安  月経前下腹や乳房が張痛
痰湿 肥満  浮腫み  体が重だるい  眩暈                     ( 苔白膩)
湿熱 下腹部時々痛い  黄色のオリモノ粘っこく臭い  尿黄色               ( 舌紅・苔木膩)
淤血 肩こり  月経前後の頭痛  月経痛  月経に血塊あり              ( 舌紫或いは紫斑)
その他
舌ベロチェック 舌質:( 胖大  歯痕  裂紋  淡白  淡紅  赤  暗紅  紫斑)
舌苔:( 薄白  薄黄  白厚膩  少  無)
血圧など 血圧:    脈拍:
生活習慣 タバコ   お酒   コーヒー  その他
配偶者の状況 精子検査   その他
備 考
     
ご記入して頂きまして、ありがとうございました。

3〜4日中の返信を努力しています。

相談フォームの記載で分からないことは、
遠慮なくメール、お電話してください。

よろしくお願い致します。