SITREPFESP ． FPF ． CBF ． FIFA
NACIONAL PARA TREINADORES
BRASIL オフィシャル　コーチセミナー　参加問い合せ用紙
1	ふりがな
	氏名
2	生年月日		１９　　　　年　　　　月　　　　　日　（　　　歳）
3	現住所		〒　　　　-
4	連絡先		１．Ｔｅｌ／Ｆａｘ　（　　　　　）　　　　　　- 　　２．携帯　　　　　　　　　　　-　　　　　- 　　３．Ｅ−ｍａｉｌ　：
5	職業		1．学生　　　２．会社員　　３．公務員　　　３．その他　（　　　　　　　　　　　）
6	最終学歴
7	健康（既往症）		１．有(　　　　　　　　　　　　)　 ２．無
8	パスポート		１．有 　　　　　 　　             ２．無
	BRASIL への渡航歴		１．有 　�@観光　　　　�A留学　　　�B学生　　�C　その他 　　　　　　　 　滞在期間（　　　　　　ヶ月　　　　　年）　 　　２．無
9	語学		1．　ポルトガル語　　　　２．英語
10	通訳		１．　要　　　　　　　 　２．不要
11	主なサッカー歴		１．　選手 　　２．　指導歴 　　３．　資格　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
12	参加希望月		１．　５月実施　　　　　　　　２．　１１月実施
13	滞在希望日数		１．（　　　　日間）　　　　　　２．　（　　　　ヶ月間）
14	滞在中の希望		１．　試合観戦　　　　　　　（有　 　・　　無） 　　2．　クラブ訪問　　　　　　　（有　　．　　無） 　　３．　クラブに滞在研修　　（有　 　・　　無）（　　　　日間） 　　４．　観光　　　　　　　　　　（有　 　． 　無）
15	宿泊先の希望		１．ホテル　（　　　　）星クラス　予算（＄　　　　　　） 　　２．ホームステイ 　　３．合宿所
16	航空会社の希望		１．ＡＮＡ　　　2．ＪＡＬ　　３．ＤＥＬＴＡ　　　４．他（　　　　　　　　）
17	予算		ＴＡＸを除く総額　（￥　　　　　　　　　　　）（＄　　　　　　　　　　）
その他の質問事項／受講の理由
相談連絡希望について			１．　希望日時　　�@　　月　　日（　　）　午前　・午後　・夜間 　　　　　　　　　　　�A　　月　　日（　　）　午前　・午後　・夜間 　　　　　　　　　　　�B　　月　　日（　　）　午前　・午後　・夜間 ２．　連絡方法　　�@　Ｔｅｌ　　�AＦａｘ　　�Bｍａｉｌ ３．　その他　　：
(有)　エスペランサスポーツ企画 ０３−３４２４−２５８７（Ｆａｘ．Ｔｅｌ）